Association Belge de la Santé
physique, mentale et sociale

ENQUÊTE 2024-S2 - PHARMACOVIGILANCE
EFFETS SECONDAIRES POTENTIELS DES VACCINS ENQUÊTE À DESTINATION DE TOUS LES CITOYENS VACCINÉS ET NON VACCINÉS

L’Association Belge de la Santé (AB-SANTÉ) demande votre participation pour permettre un meilleur suivi des risques d’effets secondaires consécutifs aux vaccinations. Nous vous remercions d’avance pour votre coopération.

Quelle que soit votre situation (vacciné ou non vacciné, avec des problèmes de santé ou sans problèmes de santé) et quelles que soient vos convictions personnelles et celles de votre médecin (concernant les possibles effets secondaires des vaccins), il est important, pour la santé générale de la population, que nous puissions effectuer un travail statistique le plus complet possible et que vous consacriez quelques minutes pour répondre à ce questionnaire d’enquête d’intérêt public. 

Même si vous ne pensez pas que vos problèmes de santé soit causés par un vaccin  et même si votre médecin n’a pas établi de lien de cause à effet, il est essentiel que nous puissions vérifier si certains problèmes de santé surviennent (se déclenchent) plus souvent après certains vaccins et pas après d’autres types de vaccins. Seules les statistiques comparatives entre types de vaccins (ainsi qu’entre personnes vaccinées et personnes non vaccinées) permettront de conclure sur l’existence de liens de causes à effets, démontrés statistiquement. Nous avons tous l’obligation morale de signaler, récolter et analyser des faits statistiques réels, en faisant abstraction de nos opinions personnelles basées sur des croyances (parfois justes, mais parfois erronées) que seules des observations statistiques permettront d’éclairer.

1) Lesquels des vaccins suivants avez-vous reçus, lors de ces trois dernières années : Indiquez la (ou les) année(s) : 2021, 2022 et/ou 2023 : Indiquez la (ou les) année(s) : 2021, 2022 et/ou 2023 :
1ère dose (Pfizer, Moderna, AstraZeneca, J&J): Indiquez la (ou les) année(s) : 2021, 2022 et/ou 2023 :
2e dose (Pfizer, Moderna, AstraZeneca, J&J): Indiquez la (ou les) année(s) : 2021, 2022 et/ou 2023 :
3e dose (Pfizer, Moderna, AstraZeneca, J&J): Indiquez la (ou les) année(s) : 2021, 2022 et/ou 2023 :
4e dose (Pfizer, Moderna, AstraZeneca, J&J): Indiquez la (ou les) année(s) : 2021, 2022 et/ou 2023 :
5e dose (Pfizer, Moderna, AstraZeneca, J&J): Indiquez la (ou les) année(s) : 2021, 2022 et/ou 2023 :

2) Si vous avez été injecté d’un de ces 3 vaccins, avez-vous malgré tout contracté la maladie (attrapé la maladie dont ce vaccin était censé vous protéger), durant les 12 mois qui ont suivi votre vaccination ?
Forme grave : OUI NON
Forme grave : OUI NON
Forme grave : OUI NON


3) Lors des jours ou 24 mois qui ont suivi la vaccination, avez-vous constaté le déclenchement d’une des problématiques de santé suivantes (potentiellement un effet secondaire du vaccin) ? Vous pouvez cocher plusieurs réponses s’il y a lieu.
4) Aviez-vous été informé(e) de la liste complète et détailée des risques d’effets secondaires par le médecin qui vous a renseigné AVANT votre décision de vous vacciner (afin de vous permettre de prendre une décision libre et éclairée) et également par le soignant qui vous a injecté le vaccin ?
5) Si vous avez souffert de l’apparition d’un ou plusieurs nouveaux problèmes de santé (ou d’une récidive de problèmes de santé), durant les 24 mois qui ont suivi une vaccination (même si vous et/ou votre médecin ne pensez pas qu’il s’agisse d’un effet secondaire du vaccin), votre médecin a-t-il bien signalé ce(s) problème(s) de santé en créant un dossier envoyé à l’institut gérant la pharmacovigilance (AFMPS), afin que certaines anomalies statistiques puissent être mises en lumière ?
6) Quel âge avez-vous ?

7) Connaissez-vous, parmi vos proches, une ou plusieurs personnes qui sont décédées, de façon inattendue (mort subite alors qu'elle semblait en bonne santé), dans les jours ou mois qui ont suivi une vaccination ?
8) Avez-vous d’autres informations à nous communiquer ?

9) Quelle est votre adresse e-mail ?

10) Quel est votre numéro de téléphone ?

11) Vous avez sans doute reçu un document écrit vous invitant à répondre à ce questionnaire. Sur ce document figure un code identifiant à usage unique. Si vous avez reçu un code (2 lettres suivies de 4 chiffres), merci de le mentionner ici. Code Unique d'Enquête (identifiant à usage unique pour éviter les doublons) :
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